Do niedawna pacjent poszkodowany w szpitalu miał w praktyce jedno wyjście: pozew. Dziś obok drogi sądowej działa tryb pozasądowy, w którym świadczenie przyznaje decyzją Rzecznik Praw Pacjenta, a wykazanie winy konkretnego lekarza nie jest konieczne. Świadczenie sięga 200 000 zł, wniosek kosztuje 300 zł, a decyzja ma zapaść w trzy miesiące. Jest jednak warunek, którego przeoczenie potrafi zamknąć drogę do znacznie wyższego odszkodowania. Poniżej wyjaśniamy, jak działa Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych i gdzie leży granica jego przydatności.
Co Fundusz zastąpił
Przez lata pozasądowym trybem dochodzenia roszczeń za szkody medyczne były wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Konstrukcja ta miała wadę zasadniczą. Komisja nie przyznawała świadczenia, lecz jedynie orzekała o tym, czy doszło do zdarzenia medycznego. Wysokość świadczenia proponował następnie ubezpieczyciel podmiotu leczniczego.
Skutek był przewidywalny. Propozycje bywały symboliczne, pacjent ich nie przyjmował, a sprawa i tak trafiała do sądu, tyle że rok albo dwa lata później. Tryb, który miał odciążyć sądy, w wielu przypadkach jedynie opóźniał proces.
Rozdział 13a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który regulował działanie komisji, został uchylony. W jego miejsce wprowadzono rozdział 13b zatytułowany „Kompensacja szkód wynikających ze zdarzeń medycznych”. Postępowanie prowadzi Rzecznik Praw Pacjenta, świadczenie przyznaje się decyzją administracyjną, a wypłata następuje z państwowego funduszu celowego, a nie od ubezpieczyciela szpitala.
Czym jest zdarzenie medyczne
To pojęcie decyduje o wszystkim, więc warto przeczytać definicję uważnie. Zawiera ją art. 3 ust. 1 pkt 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:
„zdarzenie medyczne – zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego: a) zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, b) uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta, albo c) śmierć pacjenta – którego z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć w przypadku udzielenia świadczenia zdrowotnego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo zastosowania innej dostępnej metody diagnostycznej lub leczniczej, chyba że doszło do dających się przewidzieć normalnych następstw zastosowania metody, na którą pacjent wyraził świadomą zgodę”.
Art. 3 ust. 1 pkt 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Dwa elementy tej definicji są kluczowe w praktyce. Po pierwsze, ustawodawca posłużył się standardem wysokiego prawdopodobieństwa, a nie pewności. To ten sam standard, który sądy od lat stosują w procesach lekarskich, tyle że tutaj wpisano go wprost do ustawy.
Po drugie, wyłączone są dające się przewidzieć normalne następstwa zastosowanej metody, jeżeli pacjent wyraził na nią świadomą zgodę. Powikłanie typowe dla danego zabiegu, o którym pacjenta uprzedzono, nie jest zdarzeniem medycznym. Dlatego jakość formularza zgody i tego, co rzeczywiście pacjentowi wyjaśniono, bywa w tych sprawach elementem spornym.
Kogo Fundusz obejmuje, a kogo nie
To najczęściej pomijane ograniczenie. Zgodnie z art. 67q ustawy przepisy o kompensacji stosuje się do zdarzeń medycznych zaistniałych w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i to w szpitalu w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej.
Co z tego wynika. Tryb przed Funduszem nie obejmuje leczenia prywatnego, nie obejmuje przychodni ani gabinetu, a także nie obejmuje zabiegów wykonanych poza szpitalem. Pacjent po nieudanym zabiegu w prywatnej klinice ma wyłącznie drogę sądową. Sprawdzenie tego warunku powinno być pierwszą czynnością, bo przesądza o wyborze trybu.
Uprawnionego określa art. 67r. Przy zakażeniu, uszkodzeniu ciała i rozstroju zdrowia świadczenie przysługuje pacjentowi. Przy śmierci pacjenta przysługuje ono krewnemu pierwszego stopnia, małżonkowi niepozostającemu w separacji, osobie pozostającej w stosunku przysposobienia oraz osobie pozostającej z pacjentem we wspólnym pożyciu.
Ile można uzyskać
Widełki określa art. 67s ust. 1 ustawy. Dotyczą one jednego zdarzenia medycznego w odniesieniu do jednego wnioskodawcy:
- zakażenie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym: od 2000 zł do 200 000 zł,
- uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia: od 2000 zł do 200 000 zł,
- śmierć pacjenta: od 20 000 zł do 100 000 zł.
Kwoty te podlegają corocznej waloryzacji wskaźnikiem cen towarów i usług konsumpcyjnych, a informację o aktualnej wysokości Rzecznik zamieszcza na stronie internetowej obsługującego go urzędu (art. 67s ust. 2 i 3). Przed złożeniem wniosku warto więc sprawdzić aktualne widełki, a nie opierać się na kwotach z artykułów prasowych.
O tym, gdzie w tych widełkach znajdzie się konkretna sprawa, decydują kryteria z art. 67s ust. 4. Przy zakażeniu oraz przy uszkodzeniu ciała i rozstroju zdrowia są to charakter następstw zdrowotnych i stopień dolegliwości, w tym uciążliwość leczenia, uszczerbek na zdrowiu i pogorszenie jakości życia. Przy śmierci pacjenta bierze się pod uwagę relację rodzinną z pacjentem oraz wiek obu osób. Sposób ustalania wysokości świadczenia doprecyzowuje rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia wydane na podstawie art. 67s ust. 5.
Termin i opłata
Termin na złożenie wniosku jest krótki i dwustopniowy. Zgodnie z art. 67t ust. 3 wniosek można złożyć w terminie roku od dnia, w którym wnioskodawca dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia albo śmierci pacjenta, jednak nie później niż w ciągu 3 lat od dnia zdarzenia.
Dlaczego to jest pułapka. Roszczenia z czynu niedozwolonego przedawniają się według reguł Kodeksu cywilnego, które są znacznie łagodniejsze. Pacjent, który czeka z decyzją, może więc zachować prawo do pozwu, a jednocześnie bezpowrotnie utracić dostęp do trybu przed Funduszem. Termin trzyletni liczy się od zdarzenia, a nie od momentu, w którym poszkodowany zorientował się w jego skutkach.
Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 300 zł, wnoszonej na rachunek Funduszu (art. 67t ust. 4). Opłata podlega zwrotowi w przypadku przyznania świadczenia (art. 67t ust. 5) i jest corocznie waloryzowana (art. 67t ust. 6).
Co trzeba dołączyć do wniosku
Katalog załączników wynika z art. 67u ust. 2 ustawy i obejmuje:
- kopię posiadanej dokumentacji medycznej oraz innych dokumentów potwierdzających opisany stan faktyczny albo szczegółową informację o braku takich dokumentów,
- dokumenty potwierdzające pokrewieństwo albo inną relację z pacjentem, jeżeli wniosek składa osoba bliska,
- potwierdzenie wniesienia opłaty,
- oświadczenie, że w sprawie nie toczy się i nie zostało prawomocnie zakończone postępowanie cywilne o odszkodowanie, rentę lub zadośćuczynienie,
- oświadczenie, że wnioskodawca nie uzyskał odszkodowania, renty ani zadośćuczynienia od osoby odpowiedzialnej za szkodę, w tym z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej,
- oświadczenie, że sąd nie orzekł obowiązku naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, zadośćuczynienia ani nawiązki.
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 67u ust. 3). Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony podlega uzupełnieniu w terminie 30 dni od doręczenia wezwania, pod rygorem pozostawienia bez rozpoznania (art. 67u ust. 4).
Dokumentacja medyczna, a nie karta informacyjna. Rezygnacja z wykazywania winy nie zwalnia z obowiązku udokumentowania zdarzenia i jego następstw. Podstawą jest pełna dokumentacja, łącznie z kartami zleceń, protokołami zabiegów i dokumentacją pielęgniarską. Wniosek oparty wyłącznie na opisie przebiegu leczenia nie ma szans powodzenia w żadnym z trybów.
Kiedy postępowania się nie wszczyna
Art. 67v ustawy wylicza cztery sytuacje, w których postępowania nie wszczyna się, a wszczęte umarza. Chodzi o przypadki, w których w związku z tym samym zdarzeniem medycznym:
- prawomocnie osądzono sprawę o odszkodowanie, rentę lub zadośćuczynienie,
- toczy się postępowanie cywilne o te roszczenia,
- wnioskodawca uzyskał odszkodowanie, rentę lub zadośćuczynienie od osoby odpowiedzialnej za szkodę, w tym z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej,
- sąd orzekł obowiązek naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, zadośćuczynienie albo nawiązkę.
Oznacza to, że nie da się prowadzić obu postępowań równolegle. Wybór trybu jest decyzją, którą trzeba podjąć na początku, a nie w trakcie.
Jak przebiega postępowanie
- Złożenie wniosku. Wniosek kieruje się do Rzecznika Praw Pacjenta (art. 67t ust. 1).
- Opinia Zespołu. Przy Rzeczniku działa Zespół do spraw Świadczeń z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, który wydaje opinię w przedmiocie wystąpienia zdarzenia medycznego i jego skutków, w terminie 2 miesięcy od otrzymania wniosku, w składzie nie większym niż 3 członków (art. 67x ust. 1 i 2). Zespół liczy co najmniej 20 osób, w tym co najmniej 15 wykonujących zawód lekarza (art. 67x ust. 4).
- Gromadzenie materiału. Rzecznik ma dostęp do dokumentacji medycznej, w tym gromadzonej w systemie informacji w ochronie zdrowia (art. 67y ust. 1), i może żądać wyjaśnień oraz dokumentów od podmiotu, który udzielił świadczeń (art. 67z ust. 1).
- Decyzja. Rzecznik wydaje decyzję administracyjną w terminie 3 miesięcy od otrzymania kompletnego i prawidłowo opłaconego wniosku (art. 67za ust. 1 i 3). Bieg tego terminu ulega wstrzymaniu na czas oczekiwania na żądane dokumenty.
- Oświadczenie wnioskodawcy. W terminie 30 dni od uprawomocnienia się decyzji wnioskodawca składa oświadczenie o przyjęciu świadczenia albo o rezygnacji z niego (art. 67zc ust. 1).
- Wypłata. Świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od złożenia oświadczenia o przyjęciu (art. 67zd ust. 1).
Na wniosek pacjenta w decyzji określa się także, czy zdarzenie medyczne spowodowało poważne następstwa zdrowotne, oraz wskazuje przewidywany okres ich trwania, nie dłuższy niż 5 lat (art. 67za ust. 2). Jeżeli następstwa nie ustąpią przed upływem 5 lat, okresu nie wskazuje się.
Najważniejsza decyzja w całej procedurze
Jest nią oświadczenie o przyjęciu świadczenia. Art. 67zc ust. 2 ustawy stanowi:
„Złożenie oświadczenia o przyjęciu świadczenia kompensacyjnego jest równoznaczne ze zrzeczeniem się przez wnioskodawcę wszelkich roszczeń o odszkodowanie, rentę oraz zadośćuczynienie pieniężne mogących wynikać ze zdarzenia medycznego w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku”.
Art. 67zc ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Przyjęcie świadczenia zamyka więc drogę sądową co do szkód znanych w dniu złożenia wniosku. Zwracamy jednak uwagę na zakres tego zrzeczenia. Nie obejmuje ono szkód, które ujawniły się po dniu złożenia wniosku. Przy następstwach rozwijających się w czasie ta granica ma realne znaczenie i powinna być ustalona przed podjęciem decyzji.
Uwaga na bierność. Zgodnie z art. 67zc ust. 3 złożenie oświadczenia o rezygnacji albo niezłożenie żadnego oświadczenia jest równoznaczne ze zrzeczeniem się świadczenia kompensacyjnego. Milczenie nie zachowuje więc stanu rzeczy, lecz oznacza rezygnację z przyznanej kwoty.
Przedawnienie na czas postępowania stoi. Zgodnie z art. 67w ust. 2 ustawy przez czas trwania postępowania bieg przedawnienia roszczeń o naprawienie szkody wynikłej ze zdarzenia medycznego nie rozpoczyna się, a rozpoczęty ulega zawieszeniu. Złożenie wniosku nie odbiera więc możliwości późniejszego pozwu z powodu upływu czasu, jeżeli wnioskodawca zrezygnuje ze świadczenia.
Odwołanie od decyzji
Od decyzji Rzecznika przysługuje odwołanie do Komisji Odwoławczej do spraw Świadczeń z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, działającej przy Rzeczniku (art. 67ze ust. 1). Wniesienie odwołania podlega opłacie w wysokości 200 zł, która w razie uchylenia decyzji podlega zwrotowi (art. 67ze ust. 2 i 5).
Komisja liczy 9 członków wskazanych między innymi przez ministra zdrowia, Ministra Sprawiedliwości, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Naczelną Radę Lekarską, Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych oraz organizacje pacjentów (art. 67zg ust. 1). Orzeka na posiedzeniu niejawnym większością głosów, a członek Komisji nie może wstrzymać się od głosu (art. 67zf ust. 2).
Skutek dla szpitala
Wypłata świadczenia nie kończy sprawy po stronie placówki. Rzecznik informuje o niej podmiot leczniczy, z którego działalnością wiązał się wniosek, a ten ma obowiązek przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych zdarzenia medycznego oraz sformułować i wdrożyć zalecenia mające zapobiec jego powtórzeniu (art. 67zd ust. 2 i 3).
Sam Fundusz jest państwowym funduszem celowym, którego dysponentem jest Rzecznik, a jego przychody pochodzą przede wszystkim z odpisu ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia oraz z opłat od wniosków i odwołań (art. 67zi ust. 1–3). Świadczenie nie obciąża więc bezpośrednio budżetu konkretnego szpitala.
Gdzie leży granica przydatności Funduszu
Tryb pozasądowy jest szybszy i tańszy, ale świadczenie ma charakter zryczałtowany i mieści się w ustawowych widełkach. Proces cywilny działa odwrotnie: trwa zwykle kilka lat, ale pozwala dochodzić pełnego wyrównania szkody na podstawie ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, a więc:
- zwrotu wszelkich kosztów wynikłych z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, w tym kosztów leczenia, rehabilitacji, opieki i dojazdów (art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego),
- renty, jeżeli poszkodowany utracił zdolność do pracy zarobkowej, zwiększyły się jego potrzeby albo zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość (art. 444 § 2 Kodeksu cywilnego),
- zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, ustalanego indywidualnie (art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego).
W procesie trzeba jednak wykazać winę po stronie placówki lub personelu, co wynika z art. 415 i art. 430 Kodeksu cywilnego, przy ogólnej regule ciężaru dowodu z art. 6 tej ustawy. To właśnie ten element jest najtrudniejszy i najdroższy, bo wymaga opinii biegłych, często kilku.
Z tego zestawienia wynika prosta zależność. Im poważniejsze i trwalsze następstwa, tym większa różnica między świadczeniem zryczałtowanym a pełnym odszkodowaniem, a więc tym mocniejszy argument za drogą sądową. Przy następstwach umiarkowanych, dobrze udokumentowanym zdarzeniu i potrzebie szybkiej wypłaty proporcja bywa odwrotna.
Co zrobić w pierwszej kolejności
- Sprawdzić, czy sprawa w ogóle podlega Funduszowi. Świadczenie obejmuje wyłącznie zdarzenia w szpitalu i przy świadczeniach finansowanych ze środków publicznych (art. 67q ustawy).
- Ustalić terminy. Rok od powzięcia wiadomości i nie więcej niż 3 lata od zdarzenia. To pierwsza rzecz do policzenia, bo potrafi przesądzić o całej sprawie.
- Wystąpić o pełną dokumentację medyczną. Całość, łącznie z kartami zleceń, protokołami zabiegów, wynikami badań i dokumentacją pielęgniarską.
- Spisać chronologię. Co działo się którego dnia, kto podejmował decyzje, kiedy pojawiły się objawy. Tego dokumentu nikt nie sporządzi za pacjenta, a przesądza on o czytelności sprawy.
- Oszacować wartość szkody. Jeżeli realna wartość roszczeń wyraźnie przekracza górną granicę świadczenia, przyjęcie świadczenia będzie decyzją kosztowną.
Nie. Wystarczy wykazać zdarzenie medyczne w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a więc szkodę, której z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć przy udzieleniu świadczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Nie. Przepisy stosuje się do zdarzeń przy świadczeniach finansowanych ze środków publicznych i to udzielanych w szpitalu (art. 67q ustawy). Po leczeniu prywatnym pozostaje droga sądowa.
Od 2000 zł do 200 000 zł przy zakażeniu oraz przy uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia i od 20 000 zł do 100 000 zł przy śmierci pacjenta (art. 67s ust. 1). Kwoty podlegają corocznej waloryzacji.
300 zł, przy czym opłata podlega zwrotowi w razie przyznania świadczenia (art. 67t ust. 4 i 5). Odwołanie do Komisji Odwoławczej kosztuje 200 zł i również jest zwracane, jeżeli decyzja zostanie uchylona.
W ciągu roku od dnia, w którym wnioskodawca dowiedział się o szkodzie, jednak nie później niż w ciągu 3 lat od dnia zdarzenia (art. 67t ust. 3).
Nie co do szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku, bo przyjęcie świadczenia jest równoznaczne ze zrzeczeniem się roszczeń w tym zakresie (art. 67zc ust. 2). Szkody ujawnione później nie są objęte tym zrzeczeniem.
Nie. Toczące się albo prawomocnie zakończone postępowanie cywilne o odszkodowanie, rentę lub zadośćuczynienie jest przeszkodą do wszczęcia postępowania, a wszczęte podlega umorzeniu (art. 67v ustawy).
Krewny pierwszego stopnia, małżonek niepozostający w separacji, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz osoba pozostająca z pacjentem we wspólnym pożyciu (art. 67r ust. 2).
Podstawa prawna
- ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 581 ze zm.), art. 3 ust. 1 pkt 11 oraz rozdział 13b, w tym art. 67q, art. 67r, art. 67s, art. 67t, art. 67u, art. 67v, art. 67w, art. 67x, art. 67y, art. 67z, art. 67za, art. 67zc, art. 67zd, art. 67ze, art. 67zf, art. 67zg, art. 67zi
- ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, art. 6, art. 415, art. 430, art. 444, art. 445
- ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, art. 2 ust. 1 pkt 9
Masz pytanie do tego tematu
Jeżeli sprawa dotyczy konkretnej sytuacji, prosimy o wiadomość. Odpowiadamy wyłącznie drogą mailową.
Redakcja ProstePrawo24
Portal prowadzony we współpracy z adwokatem. Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady prawnej w indywidualnej sprawie.
biuro@prosteprawo24.pl
Skomentuj