Czym jest uszczerbek na zdrowiu?

Czym jest trwały uszczerbek na zdrowiu?

Podstawową definicję legalną znajdujemy w Ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Choć ustawa ta dotyczy świadczeń z ZUS, jej definicje są powszechnie stosowane również w sprawach cywilnych o odszkodowanie (np. z OC sprawcy).

Zgodnie z art. 11 tej ustawy: Stałym uszczerbkiem na zdrowiu jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy (art. 11 ust. 2).

Długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 3).

Warto również pamiętać, że zakłady ubezpieczeń w ramach polis prywatnych (np. NNW) mogą stosować własne definicje w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU), które bywają mniej korzystne dla poszkodowanych.

 Uszczerbek na zdrowiu w praktyce: Dwa scenariusze

Aby zobrazować, jak te definicje przekładają się na rzeczywistość, przeanalizujmy dwa przykłady po wypadku komunikacyjnym.

Scenariusz 1: Drobne potłuczenia (brak uszczerbku)

Poszkodowany doznał jedynie potłuczeń, które objawiły się siniakami i przejściowym bólem. Dolegliwości te, choć dokuczliwe, ustały całkowicie po dwóch tygodniach i nie pozostawiły żadnych trwałych następstw.

• Ocena: W tej sytuacji nie doszło do naruszenia sprawności organizmu, które nie rokowałoby poprawy (uszczerbek stały) ani nie trwało ponad 6 miesięcy (uszczerbek długotrwały).
• Wpływ na zadośćuczynienie: Nie oznacza to braku prawa do zadośćuczynienia za sam ból i cierpienie (krzywdę). Jednak w praktyce kwoty przyznawane przez ubezpieczycieli są w takich przypadkach symboliczne, często w granicach 500 – 1000 zł.

Scenariusz 2: Złamanie kości udowej (trwały uszczerbek)

Poszkodowany doznał skomplikowanego złamania kości udowej. Konieczna była operacja, zespolenie kości oraz wielomiesięczna, intensywna rehabilitacja. Mimo zakończenia leczenia, poszkodowany odczuwa ból przy zmianach pogody, ma ograniczony zakres ruchu w stawie biodrowym i doszło do niewielkiego skrócenia kończyny.

• Ocena: Następstwa urazu są poważne. Ograniczenie ruchomości i ból, które nie rokują pełnej poprawy, kwalifikują się jako trwały uszczerbek na zdrowiu.
• Wpływ na zadośćuczynienie: Wycena procentowa tego uszczerbku będzie stanowiła kluczowy, choć niejedyny, dowód w sprawie o zadośćuczynienie, które w tym wypadku będzie wielokrotnie wyższe.

Procentowy uszczerbek na zdrowiu i “Tabela Uszczerbków”

Wysokość uszczerbku na zdrowiu jest najczęściej określana procentowo. Podstawą do tej oceny jest załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (…). Choć rozporządzenie to stworzono na potrzeby ZUS, zawarta w nim tabela jest powszechnie stosowana pomocniczo przez biegłych sądowych w sprawach cywilnych.

Wracając do naszego przykładu ze złamaniem kości udowej (pozycja 150 w tabeli), wysokość uszczerbku zależy od skutków zrostu i powikłań:

• 5% – 15%: Przy zroście prawidłowym, ale z nieznacznymi zniekształceniami, skróceniem do 4 cm, niewielkimi zanikami mięśni lub ograniczeniem ruchu.
• 15% – 30%: Przy miernych zmianach, skróceniu kończyny do 6 cm i miernym ograniczeniu ruchów.
• 30% – 40%: Przy ciężkich zmianach, dużych zniekształceniach, skróceniu powyżej 6 cm i znacznym upośledzeniu funkcji kończyny.

Dlaczego procenty to nie wszystko? Rola sądu w ocenie zadośćuczynienia

To najważniejsza informacja dla każdego poszkodowanego: procentowo określony uszczerbek na zdrowiu ma charakter pomocniczy i orientacyjny, a nie wyłączny.

Ubezpieczyciele często próbują mechanicznie przeliczać wysokość zadośćuczynienia, mnożąc procent uszczerbku przez ustaloną stawkę (np. 1000 zł za 1%). Takie działanie jest rażąco nieprawidłowe i wielokrotnie krytykowane przez sądy.

Sąd, oceniając wysokość należnego zadośćuczynienia za krzywdę (na podstawie art. 445 Kodeksu cywilnego), bierze pod uwagę nie tylko procentowy uszczerbek, ale całokształt negatywnych skutków zdarzenia dla poszkodowanego, w tym:

• Intensywność i czas trwania bólu fizycznego;
• Cierpienia psychiczne;
• Wiek poszkodowanego;
• Wpływ urazu na życie zawodowe (np. utrata pracy, konieczność przekwalifikowania);
• Wpływ na życie prywatne (np. rezygnacja z hobby, sportu, trudności w codziennych czynnościach);
• Konieczność korzystania z pomocy osób trzecich.

Potwierdza to ugruntowane orzecznictwo:

„Posługiwanie się jedynie tabelami procentowego uszczerbku na zdrowiu i stawkami za każdy procent trwałego uszczerbku dla rozstrzygnięcia zasadności roszczenia o zadośćuczynienie i jego wysokości, znajduje jedynie orientacyjnie zastosowanie i nie wyczerpuje oceny.” Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach (sygn. I ACa 715/97)

„Wpływ na wysokość zadośćuczynienia powinna mieć przy tym wielkość trwałego uszczerbku na zdrowiu, choć nie można ustalać zadośćuczynienia wyłącznie według tego miernika.” Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie (sygn. I ACa 735/14)

Podsumowując, procentowy uszczerbek na zdrowiu jest kluczową wskazówką i punktem wyjścia w procesie odszkodowawczym. Jednak ostateczna kwota zadośćuczynienia zależy od dogłębnej analizy wszystkich skutków, jakie wypadek wywarł na życie poszkodowanego.